Σοβαρά ερωτήματα για τους χειρισμούς των ελεγκτών κυκλοφορίας στο κέντρο συντονισμού της Ατότσα στη Μαδρίτη εγείρονται από τα στοιχεία που έρχονται στο φως σχετικά με τη σιδηροδρομική τραγωδία στην Ισπανία, η οποία κόστισε τη ζωή σε δεκάδες ανθρώπους και προκάλεσε τον τραυματισμό πολλών άλλων.
Σύμφωνα με το βιβλίο κανονισμών των μηχανοδηγών της ισπανικής σιδηροδρομικής εταιρείας Ρενφέ (Renfe), αλλά και μαρτυρίες τριών ειδικών με εμπειρία στη διαχείριση της γραμμής υψηλής ταχύτητας Μαδρίτης – Σεβίλλης, οι ελεγκτές της Ατότσα έδωσαν στο τρένο AVE 2080 εντολή να ακολουθήσει λανθασμένο πρωτόκολλο, πριν αυτό συγκρουστεί την Τετάρτη με το τρένο Iryo 6076 στην περιοχή Ούρντα, στην επαρχία του Τολέδο.
Το κρίσιμο λάθος φέρεται να έγινε κατά τη διαχείριση τεχνικής βλάβης στο σύστημα ασφαλείας LZB, το οποίο αποτρέπει την παρουσία δύο τρένων στο ίδιο σημείο της σιδηροδρομικής γραμμής.
Σύμφωνα με πληροφορίες το τρένο πριν τη σύγκρουση κινούνταν με ταχύτητα 160 χιλιομέτρων την ώρα, σύμφωνα με την προκαταρκτική έκθεση για το δυστύχημα.
Στο μεταξύ η ισπανική πολιτοφυλακή ανακοίνωσε ότι έχει λάβει αναφορές για 64 αγνοούμενους, στο πιο πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα που έχει σημειωθεί στην Ισπανία από το 2013.
Οι αρχές έχουν πραγματοποιήσει 49 νεκροψίες-νεκροτομές μέχρι στιγμής και έχουν ταυτοποιήσει πέντε ανθρώπους, τρεις γυναίκες και δύο άνδρες, δήλωσε η Εστέρ Παντίγια εκπρόσωπος της κυβέρνηση της περιφέρειας Καστίλης- Λα Μάντσα μιλώντας στο τηλεοπτικό δίκτυο TVE.
Η λανθασμένη εντολή που επέτρεψε την κανονική ταχύτητα
Ο μηχανοδηγός του AVE ενημέρωσε τους υπευθύνους του δικτύου της Αντίφ (Adif) ότι αντιμετώπιζε «σφάλμα μετάδοσης λόγω μερικής απώλειας αποκλεισμού». Η συγκεκριμένη τεχνική διατύπωση, σύμφωνα με τους ειδικούς που μίλησαν στην «El Pais», έπρεπε να ενεργοποιήσει το πρωτόκολλο LZB 3.
Η εφαρμογή του συγκεκριμένου πρωτοκόλλου προβλέπει ότι το τρένο πρέπει να κινηθεί με «ταχύτητα οπτικής επιτήρησης», δηλαδή αρκετά χαμηλή ώστε ο μηχανοδηγός να μπορεί να ακινητοποιήσει εγκαίρως τη σύνθεση μόλις αντιληφθεί κάποιο εμπόδιο στις γραμμές.
Ωστόσο, από το κέντρο συντονισμού της Ατότσα δόθηκε διαφορετική οδηγία, με την ενεργοποίηση του πρωτοκόλλου LZB 4. Σε αυτή την περίπτωση, η απόφαση για την ταχύτητα του τρένου περνά στον έλεγχο του κέντρου συντονισμού.
Ο ελεγκτής που είχε την ευθύνη της διαχείρισης υπέδειξε στον μηχανοδηγό να συνεχίσει με «κανονική ταχύτητα», χωρίς κάποιον περιορισμό. Έτσι, το AVE κινήθηκε σε γραμμή στην οποία μπορούσε να αναπτύξει ταχύτητα έως και 200 χιλιόμετρα την ώρα. Λιγότερο από 20 λεπτά αργότερα, συγκρούστηκε με το Iryo.
Εκπαιδευτής μηχανοδηγών, ο οποίος γνωρίζει καλά τη γραμμή Μαδρίτης – Σεβίλλης, την παλαιότερη γραμμή υψηλής ταχύτητας της Ισπανίας, εξήγησε ότι όλες οι επικοινωνίες ανάμεσα στο κέντρο ελέγχου και τους μηχανοδηγούς πραγματοποιούνται μέσω ενός εγγράφου που ονομάζεται «τηλεγράφημα», το οποίο λειτουργεί ως ένα είδος τυποποιημένου μηνύματος.
«Ο χειριστής του κέντρου ελέγχου της Ατότσα έδωσε στον μηχανοδηγό του AVE το LZB 4, ενώ έπρεπε να του είχε δώσει το LZB 3», ανέφερε χαρακτηριστικά.
Όπως εξήγησε, το LZB 3 είναι το πρωτόκολλο που εφαρμόζεται σε περίπτωση σφάλματος μετάδοσης λόγω μερικής απώλειας αποκλεισμού, ακριβώς όπως είχε ενημερώσει ο μηχανοδηγός.
Αντίθετα, το LZB 4 προβλέπει την αποσύνδεση και επανασύνδεση του συστήματος LZB, καθώς και την επανέναρξη της κίνησης με τη βοήθεια του BSL, ενός δευτερεύοντος συστήματος ασφαλείας, υπό τους όρους κυκλοφορίας που θα υποδείξει το κέντρο ελέγχου. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, σύμφωνα με τον ειδικό, θα έπρεπε και πάλι να είχε επιλεγεί η κίνηση με ταχύτητα οπτικής επιτήρησης μέχρι το σχετικό σήμα.
Οι έξι ακινητοποιημένοι συρμοί και η μαρτυρία μηχανικού
Την εκτίμηση ότι έπρεπε να εφαρμοστεί το πρωτόκολλο LZB 3 συμμερίζεται και ένας από τους μηχανικούς που συμμετείχαν στην εγκατάσταση του συγκεκριμένου συστήματος στη γραμμή Μαδρίτης – Σεβίλλης και στη συνέχεια παρακολούθησαν τις εργασίες συντήρησής του.
Ο ίδιος υπογράμμισε ότι η συγκεκριμένη οδηγία έπρεπε να είχε δοθεί στους μηχανοδηγούς και των έξι τρένων που ακινητοποιήθηκαν στην περιοχή της Ούρντα, όχι μόνο στους δύο συρμούς που ενεπλάκησαν στη σύγκρουση.
Όπως σημείωσε, τα τρένα έπρεπε να επανακτήσουν τη σύνδεση με το σύστημα LZB ξεκινώντας από την κατάσταση ακινητοποίησης και με μέγιστη ταχύτητα 40 χιλιομέτρων την ώρα.
Η εφημερίδα επικοινώνησε με την Αντίφ, η οποία αρνήθηκε να τοποθετηθεί σχετικά με την εφαρμογή των πρωτοκόλλων, επικαλούμενη το γεγονός ότι το δυστύχημα βρίσκεται υπό δικαστική διερεύνηση. Ωστόσο, πηγή με υψηλόβαθμη θέση στην εταιρεία παραδέχθηκε ότι, σύμφωνα με όσα προβλέπει ο σιδηροδρομικός κανονισμός κυκλοφορίας, το πρωτόκολλο δεν εφαρμόστηκε σωστά.
Οι συνομιλίες από το κέντρο ελέγχου της Ατότσα
Το χρονικό των επικοινωνιών αποκαλύπτει πώς δόθηκε η επίμαχη εντολή.
Στις 08:36, ο μηχανοδηγός του AVE επικοινώνησε με το κέντρο συντονισμού και ανέφερε: «Καλημέρα, Ατότσα, μου παρουσιάστηκε σφάλμα μετάδοσης λόγω μερικής απώλειας αποκλεισμού 0 0 0».
Η συγκεκριμένη διατύπωση αντιστοιχούσε, σύμφωνα με το βιβλίο κανονισμών, στην εφαρμογή του πρωτοκόλλου LZB 3. Επιπλέον, η ένδειξη «0 0 0» σήμαινε ότι το AVE είχε εντοπίσει την παρουσία άλλου τρένου πριν από τον επόμενο σταθμό, δηλαδή του Iryo.
Εκείνη τη στιγμή, ο συνομιλητής του μηχανοδηγού στο κέντρο συντονισμού άρχισε να συμβουλεύεται συναδέλφους του.
«Έχετε ένα σημείο στάσης και μηδενικό όριο, σωστά;», ρώτησε τον οδηγό, αναφερόμενος στην απαγόρευση προώθησης του συρμού.
Στη συνέχεια, τον ενημέρωσε ότι είχε τεθεί εκτός λειτουργίας ο κεντρικός σταθμός της Ούρντα, όπου βρίσκονται τρεις υπολογιστές που είναι υπεύθυνοι για τη λειτουργία του συστήματος LZB στο συγκεκριμένο τμήμα της γραμμής.
Ακολούθησαν στιγμές σύγχυσης, καθώς ο χειριστής αναζητούσε τα σχετικά έγγραφα.
«Για να δούμε…», ακούγεται να λέει, ενώ ψάχνει στα χαρτιά του. «Ρε φίλε, πού είναι το φύλλο;», αναρωτιέται, πριν συνεχίσει: «Αυτό το μνημονικό…».
Στη συνέχεια, θέτει το ερώτημα: «LZB 4;».
Ο χειριστής επικοινωνεί ξανά με συναδέλφους του και ακούγεται να λέει: «Περίμενε ένα λεπτό, μηχανοδηγέ, γιατί μπερδεύτηκα, μου λένε ότι θα το διορθώσουν».
Λίγο αργότερα, ένας άλλος συνομιλητής, η ταυτότητα του οποίου δεν έχει διευκρινιστεί και ο οποίος φαίνεται να βρίσκεται στην Ατότσα, λέει στον υπεύθυνο ελεγκτή ότι πρέπει να εφαρμοστεί το πρωτόκολλο LZB 4.
Ο χειριστής αποφασίζει τελικά να δώσει αυτή την οδηγία στον μηχανοδηγό, υποστηρίζοντας ότι το AVE θα μπορούσε να επανασυνδεθεί με το σύστημα LZB μόλις περνούσε τον σταθμό της Ούρντα, όπου είχε εντοπιστεί το πρόβλημα.
«Λοιπόν, είναι το LZB 4», καταλήγει, δίνοντας την εντολή: «Αποσυνδέστε και επανασυνδέστε το LZB και συνεχίστε την πορεία με τη βοήθεια του BSL και με κανονική ταχύτητα».
«Κανονική ταχύτητα;», ρωτά έκπληκτος ο μηχανοδηγός.
«Ναι», απαντά ο ελεγκτής.
Η συγκεκριμένη λεπτομέρεια θεωρείται καθοριστική, καθώς τα τρένα μεγάλου όγκου που κινούνται στο ισπανικό δίκτυο υψηλής ταχύτητας χρειάζονται περίπου τέσσερα χιλιόμετρα για να ακινητοποιηθούν πλήρως όταν κινούνται με 200 χιλιόμετρα την ώρα. Επομένως, είναι αδύνατο να σταματήσουν εγκαίρως εάν η αντίδραση εξαρτάται αποκλειστικά από την ανθρώπινη παρατήρηση.
Το Iryo παρέμενε ακινητοποιημένο, αλλά η οδηγία δεν άλλαξε
Παράλληλα, το κέντρο ελέγχου της Ατότσα συνέχισε να διαχειρίζεται την κυκλοφορία χωρίς να αλλάξει την προσέγγισή του, παρότι στις 08:41 η μηχανοδηγός του Iryo ενημέρωσε ότι δεν μπορούσε να μετακινήσει τον συρμό της.
«Είχα απώλεια μετάδοσης με ταχύτητα Meta 40, κινούμουν με BSL και είμαι ακινητοποιημένη στο σήμα εισόδου της Ούρντα», ανέφερε.
Οι ελεγκτές την ενημέρωσαν ότι δεν της επέτρεπαν να περάσει το συγκεκριμένο σήμα. Ο υπεύθυνος της βάρδιας τής έδωσε επίσης εντολή να αποσυνδέσει και να επανασυνδέσει το LZB, ώστε να συνεχίσει την πορεία της με «κανονική ταχύτητα».
Η κατάσταση δεν άλλαξε ούτε γύρω στις 08:48, όταν η μηχανοδηγός επανήλθε, επισημαίνοντας ότι το πρόβλημα στο Iryo εξακολουθούσε να υφίσταται.
«Το τρένο δεν μου επιτρέπει να επανεκκινήσω το σύστημα LZB και γι’ αυτό εξακολουθώ να βρίσκομαι ακινητοποιημένη μπροστά από το σήμα εισόδου», ανέφερε.
Η απάντηση που έλαβε ήταν: «Εντάξει, σύμφωνοι, τότε όταν μπορέσετε και αν αντιμετωπίσετε προβλήματα, μας καλείτε».
Στην ηχογράφηση των επικοινωνιών ακούγεται εκείνη τη στιγμή και μια γυναικεία φωνή να σχολιάζει την κατάσταση του Iryo 6076.
«Το 6076 αντιμετωπίζει προβλήματα με τον εξοπλισμό», αναφέρει. Στη συνέχεια επισημαίνει ότι κινείται με ένδειξη Meta 40, δηλαδή με περιορισμένη ταχύτητα, μέχρι να μπορέσει να σταματήσει.
«Έχει Meta 40», επαναλαμβάνει, προσθέτοντας ότι «προχωρά μέχρι να σταματήσει».
Δύο πηγές με γνώση της λειτουργίας του σιδηροδρομικού δικτύου εκτιμούν ότι οι συγκεκριμένες φράσεις, οι οποίες ειπώθηκαν σε μια στιγμή σύγχυσης, ενδεχομένως αποτυπώνουν την πεποίθηση ότι το Iryo εξακολουθούσε να κινείται, ενώ στην πραγματικότητα ήταν ακινητοποιημένο. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο η συνομιλήτρια να αναφερόταν σε κάποιον άλλο συρμό που εμφανιζόταν στην οθόνη του κέντρου συντονισμού.
Οι επικρίσεις του υπουργού Μεταφορών Όσκαρ Πουέντε
Οι χειρισμοί των ελεγκτών της Ατότσα είχαν προκαλέσει την αντίδραση του υπουργού Μεταφορών Όσκαρ Πουέντε ήδη από την Τετάρτη, την ημέρα του δυστυχήματος.
Κατά τη διάρκεια συνέντευξης Τύπου, ο υπουργός χαρακτήρισε «λανθασμένη» την αλληλουχία των ενεργειών που οδήγησαν στην επανέναρξη της κυκλοφορίας.
«Είναι το κέντρο ελέγχου εκείνο που λαμβάνει την απόφαση να συνεχιστεί η κίνηση υπό συνθήκες που, από τη δική μας πλευρά, είναι ανεξήγητες», ανέφερε.
Όπως εξήγησε, η απόφαση ελήφθη ενώ ένα τρένο βρισκόταν ακινητοποιημένο και υπήρχε κόκκινο σήμα στην είσοδο του σταθμού της Ούρντα.
«Λαμβάνεται η απόφαση να συνεχιστεί η πορεία και όχι, όπως θα έπρεπε σε κάθε περίπτωση, εφόσον αποφασιζόταν η επανέναρξη της κυκλοφορίας, με ταχύτητα οπτικής επιτήρησης. Δηλαδή, με ταχύτητα που θα επέτρεπε στον μηχανοδηγό να σταματήσει μπροστά σε οποιαδήποτε κατάσταση συναντούσε στη γραμμή, με ανώτατο όριο τα 40 χιλιόμετρα την ώρα», σημείωσε.
«Αυτή είναι η αφετηρία του δυστυχήματος που σημειώθηκε», πρόσθεσε.
Μηχανοδηγός διόρθωσε το κέντρο ελέγχου για την ταχύτητα
Ο υπουργός Μεταφορών αναφέρθηκε και σε ένα ακόμη περιστατικό, το οποίο αφορά τους υπόλοιπους συρμούς που επηρεάστηκαν από τη βλάβη του συστήματος LZB.
Το πρόβλημα είχε επηρεάσει συνολικά έξι τρένα σε ένα τμήμα της γραμμής μήκους 64 χιλιομέτρων. Όταν δόθηκαν οι εντολές για την επανέναρξη της κυκλοφορίας, ένας από τους μηχανοδηγούς αμφισβήτησε την οδηγία να κινηθεί με κανονική ταχύτητα.
Σύμφωνα με τον Όσκαρ Πουέντε, ο μηχανοδηγός επισήμανε στους ελεγκτές ότι η εντολή δεν ήταν σωστή και ότι έπρεπε να κινηθεί με ταχύτητα οπτικής επιτήρησης. Το κέντρο ελέγχου αναγνώρισε τελικά ότι είχε δίκιο.
«Δόθηκε η οδηγία και στα υπόλοιπα τρένα και σε μία από τις περιπτώσεις δόθηκε επίσης λανθασμένα. Τότε ήταν ο μηχανοδηγός που διόρθωσε το κέντρο ελέγχου, λέγοντάς του ότι δεν μπορεί να κινηθεί με κανονική ταχύτητα, αλλά πρέπει να κινηθεί με ταχύτητα οπτικής επιτήρησης», ανέφερε ο υπουργός.
«Και ο χειριστής τού απάντησε: “Α, ναι, ταχύτητα οπτικής επιτήρησης”», πρόσθεσε.
Πρόκειται για την οδηγία που δεν δόθηκε στον μηχανοδηγό του AVE, το οποίο τελικά συγκρούστηκε με το Iryo.
Ελλείψεις στην εκπαίδευση των ελεγκτών και των μηχανοδηγών
Οι ειδικοί που μίλησαν στην εφημερίδα εντοπίζουν ένα ευρύτερο πρόβλημα στην εκπαίδευση του προσωπικού, το οποίο δεν περιορίζεται μόνο στους ελεγκτές κυκλοφορίας.
Όπως επισημαίνουν, σε περίπτωση τεχνικού προβλήματος δεν υπάρχουν περιθώρια δισταγμού κατά τη λήψη αποφάσεων. Πριν δοθεί οποιαδήποτε εντολή για επανέναρξη της κυκλοφορίας, το κέντρο ελέγχου οφείλει να έχει διασφαλίσει ότι το συγκεκριμένο τμήμα της γραμμής είναι ελεύθερο, κάτι που στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν ίσχυε.
«Σε περίπτωση συμβάντος δεν μπορεί να υπάρχει δισταγμός. Για να επανεκκινήσει η κυκλοφορία, πρέπει πρώτα να βεβαιωθεί το κέντρο ελέγχου ότι το τμήμα της γραμμής είναι ελεύθερο. Όμως η ευθύνη δεν ανήκει στον άνθρωπο που δίνει τη συγκεκριμένη εντολή, αλλά στο σύστημα που επέτρεψε να υπάρχει ανεπαρκής εκπαίδευση», τονίζουν χαρακτηριστικά.
Πηγή: newsbeast.gr
